Nome*

Sobrenome*

Data de nascimento

Sua idade*

Sexo*

Feminino

Masculino

Telefone*

Email*

Peso*

Altura*

Tem o diagnóstico de diabetes tipo 2?*

Sim

Não

Já tentou emagrecer através de restrição alimentar e não obteve sucesso?*

Sim

Não

Já realizou algum dos procedimentos abaixo para emagrecer?*

Cirurgia bariátrica

Balão intragástrico

Lipoaspiração

Abdominoplastia

Criolipóse

Nenhum

Tem alguma outra doença?*

Não

Diabetes tipo I

Câncer

Problema renal

Artrite reumatoide

Lúpus

Psoriase

Endometriose

Caso tenha alguma outra doença não relacionada anteriormente, comente aqui.

Você deseja participar de um estudo para obesidade?*

Sim

Não

Talvez

1 + 1 = ?

Aceito ser contactado, através dos meios de contato fornecidos acima, para maiores esclarecimentos.

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