Estudo Clínico Oligospermia

Você deseja contribuir com o avanço da ciência?

O Instituto Lóbus em conjunto com o Hospital Unimed Volta Redonda quer saber se você tem o interesse em contribuir para o avanço da ciência, através da participação de um estudo sobre Oligospermia.

Responda as perguntas abaixo:

Nome*

Sobrenome*

Data de nascimento*

Sua idade*

Sexo*

Feminino

Masculino

Telefone*

Email*

Peso*

Altura*

Idade da Companheira*

Companheira apresenta infertilidade comprovada?*

Sim

Não

Tem diagnóstico de Oligospermia?*

Sim

Não

Já realizou cirurgia para Varicocele ou tem indicação cirúrgica?*

Sim

Não

Já realizou tratamento anterior para Oligospermia?*

Sim

Não

Pratica ciclismo ou hipismo?*

Sim

Não

Se sim, indique o tempo por semana:

30min a 1h por semana

1h a 2h por semana

2h a 3h por semana

mais de 3h por semana

Fumante?*

Sim

Não

Se sim, especifique:

até 5 cigarros/dia

de 6 a 10 cigarros/ dia

mais que 11 cigarros/ dia

Marque as opções que sejam verdadeiras em relação ao seu histórico de saúde:*

Histórico de câncer testicular

Histórico de câncer de próstata

Histórico de transtorno genético (Síndrome de Klinesfelter, Síndrome de Turner, Síndrome de Patau, Síndrome de Edwards e Síndrome de Down)

Câncer ativo

Nenhuma das anteriores

Alguma outra condição de saúde que não esteja relatada anteriormente? Favor descrever.

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Aceito ser contactado, através dos meios de contato fornecidos acima, para maiores esclarecimentos.

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