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Já sofreu um infarto?*

Sim

Não

Se respondeu sim a pergunta anterior, informar há quanto tempo e número de vezes.

Foi necessário colocação de stent?

Sim

Não

Já teve AVC (isquemia)*

Sim

Não

Faz acompanhamento com especialista?*

Sim

Não

Tem alguma outra doença?*

Não

Diabetes tipo I

Diabetes tipo II

Hipertensão

Problema renal

Outras cardiopatias

Câncer

Endometriose

Psoriase

Obesidade

Colesterol alto

Caso tenha alguma outra doença não relacionada anteriormente, comente aqui.

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